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關于《紹興市推進縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革實施細則》的政策解讀

發布時間: 2019- 10- 28 瀏覽次數: 字體:[ ] 打印

  一、起草背景

  

  縣域醫共體建設是深化“最多跑一次”改革的重要內容,是高質量建設健康紹興的重要基礎,而支付方式改革是推進縣域醫共體建設的重要抓手。省、市領導多次強調要健全醫保支付機制,加大改革探索力度,積極調整完善改革思路,完善利益調控機制,引導群眾有序就診,激發醫療機構規范行為、控制成本的內生動力。去年省委辦公廳、省政府辦公廳出臺了《關于全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的意見》(浙委辦發﹝2018﹞67號),今年2月,市委辦公室、市政府辦公室出臺了《紹興市全面推進縣域醫療衛生服務共同體建設的實施意見》(紹市委辦發〔2019〕4號),都提出要加快推進醫共體支付方式改革。近期浙江省醫療保障局等五部門出臺了《關于推進全省縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革的意見》(浙醫保聯發〔2019〕12號),要求各設區市要在9月底前出臺醫共體支付方式改革實施細則。

  

  為落實市委市政府健康紹興戰略部署,全面推進縣域醫共體支付方式改革,市醫保局以問題為導向,開展全面深入的調查研究,在廣泛征求各部門、各區、縣(市)和社會各界意見的基礎上,起草完成了《紹興市推進縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革實施細則》。

  

  二、主要內容及特點

  

  《實施細則》的基本內容包括總體要求、重點任務、保障措施及其他四個部分??傮w要求部分主要是明確改革的基本原則和主要目標。重點任務部分從全面推行總額預算管理、實施多元復合式支付方式、建立健全協同配套機制等方面提出了12項具體任務。保障措施部分從加強組織領導、明確責任分工、嚴格監督檢查、強化宣傳培訓等方面提出了具體要求。其他部分則明確了市級公立醫院和其他非醫共體醫藥機構須參照此細則執行。爭取通過三年的努力,全面建成醫?;痤A算更加合理、分類方法更加科學、協同保障更加有力、資源配置更加有效的醫保支付體系,確保我市的醫改工作緊跟省局步伐,為全省的醫保支付方式改革提供紹興樣本。

  

  一是全面推行總額預算管理,防范化解醫?;疬\行風險。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,以上一年度醫?;鹗罩Q算結果為基礎,綜合考慮經濟增長水平、下一年度收入預算、重大政策調整和醫療服務數量、質量、能力等因素,由各區、縣(市)醫保行政部門會同當地財政、衛生健康等部門,組織醫保經辦機構、醫共體、其他公立醫藥機構和社會辦醫藥機構,通過談判方式,確定下一年度本地區的醫?;痤A算總額,并將結果上報市醫療保障局。把醫?;鸬闹С隹刂圃凇翱偦\子”里,要求醫?;鹬С瞿暝鏊俨怀^10%。

  

  二是重點實施 DRGs點數法付費,激發醫共體和醫生控制醫療成本的內生動力。DRGs點數法是指醫保部門按照疾病種類、嚴重程度、治療手段等因素,把疾病分為若干組,根據歷史數據設定每組的點數,醫院每治療一個病人得到相應點數,醫?;鹉甓阮A算總額除以本統籌區所有醫院的總點數,計算出每點的價值,再算出每個醫院實得的費用(即“醫保定工分、醫院掙工分”)。鼓勵醫院多看病,多使用性價比高的藥物和材料,減少不必要的檢查,節約醫療成本,增加醫院收入,提高醫生薪酬水平,激勵醫生成為人民群眾健康和醫?;鸬摹半p守門人”。

  

  三是協同推進“三醫聯動”,提升人民群眾獲得感和安全感。到2022年,群眾就醫滿意度不斷提高,全市基層就診率達到65%以上,縣域就診率達到90%以上。支付方式改革對象是醫療機構和醫生,通過制度設計來調整醫生的醫療服務行為,參保人員就醫付費不受直接影響?!秾嵤┘殑t》充分利用機構改革職能整合帶來的紅利,強調部門協作,建立健全一系列的協同配套機制,深化醫保領域“最多跑一次”改革,支持促進分級診療,推進醫療服務價格改革,提高醫保監管能力,將醫保醫師違規行為納入省公共信用信息平臺管理,減少過度醫療、欺詐騙保的發生。

  

  DRGs支付方式的簡介

  

  DRG的中文含義是“疾病診斷相關分組”,起源于20世紀60年代末的美國耶魯大學,主要用于醫療費用的支付管理,也可用于醫療機構的預算管理和醫療質量管理,將分組結果用于醫保支付時稱為DRGs。

  

  DRGs是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度,合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入幾百甚至上千個診斷相關組,然后決定應該給醫院多少費用。其基本出發點是醫療保險的給付方不是按照病人的實際花費付費,而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付費。依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRG 編碼相對應。DRGs醫療保險付費是目前世界上最通行的支付方式,相比于按服務項目付費管理更精細,有利于調動醫療機構和醫生主動降低成本的積極性。

  

  DRGs付費方法上世紀80年代引入我國,國內機構開展相關研究,2001年北京有關醫院開展了支付方式改革試點。2016年以來,我省部分城市開展了基本醫療保險“病組點數法”付費試點,取得較好效果。在醫?;鹂傤~預算下,將住院醫療服務按疾病診斷相關分組(DRGs)進行分組,同時引入“點數法”,將各種住院醫療服務的費用折算成點數,年底將基金預算總額除以統籌區醫療服務總點數確定每個點的實際價值,每家醫院總點數乘以點值計算出每家醫院的當年的醫療費用,建立“醫保定工分、醫院掙工分”的醫保支付激勵制度。



信息來源: 市醫保局